pro grün e.V.	Fax  05254 953335
Mentropstr. 84

33106 Paderborn


Ich möchte in den gemeinnützigen Umweltschutzverein pro grün e.V. Paderborn 
aufgenommen werden und beteilige mich mit einem Jahresbeitrag von
o 30,00 EUR
o 25,00 EUR
o 20,00 EUR
o  6,00 EUR

Name:    __________________________________________________________

Vorname: __________________________________________________________

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PLZ Ort: __________________________________________________________

Telefon: __________________________________________________________

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eMail:   __________________________________________________________


o Ich erkläre mich damit einverstanden, daß der Jahresbeitrag 
per Abbuchung eingezogen wird:


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Kontoinhaber	(nur, wenn nicht Antragsteller)

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Kontonummer	BLZ			Geldinstitut


o Ich interessiere mich besonders für ______________________________




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Datum	Unterschrift


Eingetragen im Vereinsregister Paderborn Nr. 785